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何为“高血压急症”? 定义:原发性或继发性高血压患者, 在某些诱因作用下,血压突然和显著升高(一般超过 180/110 mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的并发症表现。 并发症包括急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非 ST 段抬高和 ST 段抬高心梗)、急性心衰、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗、高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。 注意:血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比! 慧眼识别高血压急症 1.病史询问: A.患者有无高血压诊断以及高血压诊治经过; B.患者血压开始升高的时间以及临床表现; C.患者是否存在诱发血压升高的因素:精神创伤、过度紧张与疲劳;内分泌功能失衡;服用可能升高血压的药物;拟肾上腺药物;突然停用降压药物(受体阻滞剂)等。 D.患者有无心、脑、肾、眼等靶器官功能障碍。 2. 体格检查: A.密切监测血压; B.神经系统有关查体; C.心肺有关查体; D.肾脏有关查体; E.眼底检查。 3. 辅助检查:血常规;尿常规;血生化;心电图;胸片;心脏彩超;头颅CT等。 值得注意的是:确定基础与当前血压水平,判断有无靶器官急性功能衰竭或慢性损害急性加重! 高血压急症处理流程 不慌,治疗高血压急症,我们自有章法 治疗原则: 1. 避免引起心脏、脑、肾脏、眼等靶器官缺血; 2. 选用降压迅速、作用时间短的降压药,并且通过静脉途径给药; 3. 寻找引起血压急性升高的原因。 降压目标: 1. 1 h内使平均血压下降但不超过平均动脉压的25%; 2. 2-6 h血压降至约160/100 mmHg水平; 3. 24-48 h血压逐渐降至正常水平。 高血压急症治疗:不同病因所致的高血压急症降压原则与药物选择具体详见下表: 不同类型高血压急症的治疗 1. 主动脉夹层  降低外周血管阻力及减慢心率是治疗主动脉夹层的主要原则,血管扩张剂及受体阻滞剂是标准治疗方案。 高血压急症伴主动脉夹层患者的病情凶险,易突然发生夹层破裂而致命,也需尽快控制血压。在保证脏器灌注的基础上,迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平,应在30分钟之内将收缩压降低至100 mmHg左右,心率控制在60-75次/分。若患者不能耐受,可将血压降至120/80 mmHg以下即可。 2. 急性缺血性卒中  急性缺血性卒中患者在发病后不要急于降压。若血压≥220/120 mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可在密切监护下谨慎使用降压药物,应以利尿剂为基础,静脉使用拉贝洛尔、乌拉地尔,使血压维持在略高于发病前水平,若准备溶栓治疗,应将血压控制在185/110 mmHg以下。 3. 急性出血性脑卒中  急性脑出血患者若血压>200/110 mmHg,在降低颅内压的同时应慎重平稳降压,应将血压维持在发病前水平或者维持在180/105 mmHg; 血压在170-200 mmHg/100-110 mmHg,暂时可不用降压治疗,先行脱水降颅压,密切注意监测血压。 4. 急性心力衰竭  合并急性心力衰竭的患者需要在1h之内将血压降至正常水平以降低心脏后负荷、减少心肌耗氧量、缓解心肌缺血、防止缺血性损伤进一步加重。此类患者宜首选降压疗效肯定且有助于改善心脏供血的静脉途径药物,如硝酸甘油、艾司洛尔、地尔硫卓、尼卡地平等。 5. 子痫 子痫是妊娠高血压疾病的严重类型,治疗原则是解痉、降压,必要时可终止妊娠。肌肉注射或静脉输入硫酸镁可通过抑制神经肌肉活动、止抽搐、扩张血管发挥降压作用,故常作为首选药物。血压控制不理想可加用拉贝洛尔或尼卡地平,该类患者的初步血压控制目标为<160/110 mmHg。 具体降压药物使用方法 1.硝普钠: 降压机制:直接扩张动脉和静脉血管平滑肌,降低前、后负荷。 药代动力学:静脉滴注后几乎立即起作用并达到作用高峰,静脉滴注停止后维持1-10分钟;硝普纳经肾排泄,肾功能正常者半衰期为7天,肾功能不良或血钠过低时延长。 用法用量:起始0.5 μg/kg/min,根据治疗反应,泵速以0.5 μg/kg/min递增,逐渐调整剂量,常用剂量为每分钟按体重3ug/kg,极量10 μg/kg/min,总量为按体重3.5 mg/kg。 具体操作:5%GS 50 mL+25 mg,起始泵速:3 mL/h,以1.5 mL/h递增,极量30 mL/h;密切监测血压情况10 min/次,观察病情变化。 注意事项:避光。 不良反应:恶心、呕吐、肌肉颤动、出汗;长期或大剂量使用应注意可能发生的硫氰酸中毒,尤其是肾功能不全者(不能大于3天)或肝功能不全者慎用。 2.硝酸甘油: 降压机制:直接作用于血管平滑肌硝酸盐受体,扩张静脉和选择性扩张冠状动脉。 用法用量:开始剂量为5 μg/min,可每3-5分钟增加5μg/min,如在20ug/min时无效可以10μg/min递增,以后可20 μg/min;根据血压调整,停药后数分钟作用消失。 具体操作:0.9%NS 48 mL+10 mg(2mL),起始泵速:3 mL/h,以1.5-3 mL/h递增。 不良反应:头痛、心动过速、面部潮红、呕吐、体位性低血压等。 3.尼卡地平(nicardipine): 降压机制:二氢吡啶类钙通道阻滞剂 用法用量:以每分钟0.5-6 μg/kg(体重)的剂量给药,根据血压调节滴注速度。 不良反应:心动过速、面部潮红、肝肾功能损害等。 4.乌拉地尔: 降压机制:具有中枢和外周双重的作用机制。在外周,它可阻断突触后α1受体、抑制儿茶酚胺的缩血管作用,从而降低外周血管阻力和心脏负荷;在中枢,通过兴奋5-羟色胺-1A受体,调整循环中枢的活性,防止因交感反射引起的血压升高及心率加快。 用法用量:初始输入速度可达2 mg/min,维持给药的速度为9 mg/h。 具体操作:0.9%NS 30 mL+100 mg(20 mL),起始泵速:60 mL/h,维持泵速:4.5 mL/h。 不良反应:头痛、头晕、心动过速、呕吐等,多为血压降得太快所致,一般无需中断治疗。 知识扩展——高血压亚急症 定义:指血压明显升高,但不伴有严重的临床症状以及靶器官损害。 治疗:24-48小时内将血压缓慢降至160/100 mmHg(没有证据说明紧急降压可以改善预后); 可静脉给药,也可通过口服降压药控制,如钙通道阻滞剂、转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂,还可根据情况使用袢利尿剂; 血压初步控制后,应调整口服药物; 避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗,因为在这些患者中,静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生副作用或低血压,并可能造成相应损害。 注意:血压升高的程度不是区分高血压急症和亚急症的标准,区分两者的唯一标准是有无靶器官的损害! 参考文献: 1.Van Den Born BH,Lip GYH,Brguljan – Hitij J,et al. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencie[J].European Heart Journal Cardiovascular Pharmacotherapy,2019,5 (1): 37 – 46. 2.中国医师协会急诊医师分会,中国高血压联盟,北京高血压防治协会.中国急诊高血压诊专家共识(2017 修订版)[J].中国急救医学,2018,38 (1): 1 – 13. 3.中华医学会心血管病学分会,中国医师协会高血压专业委员会中国医疗保健国际交流促进会高血压分会中国老年,医学学会高血压分会.中国高血压防治指南(2018 年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24 (1): 24 – 56. 4.中华急诊医学教育学院,北京市心肺脑复苏重点实验室,首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学临床研究中心,中国研究型医院学会急救医学专业委员会. 中国高血压急症诊治规范. 中国急救医学 2020 年 9 月 第 40 卷 第 9 期 本文首发:医学界心血管频道 本文作者:烟花 责任编辑:董小雯 版权申明

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